Las UCI apuestan por el control de la respuesta inmunológica y la carga viral para mejores resultados

La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ha analizado los tratamientos antivíricos, con corticoides e inmunomoduladores que se están utilizando en este momento frente a la COVID-19 en las UCI españolas.

Durante el seminario Tratamiento para la COVID-19 tras un año de pandemia, ¿dónde estamos? , organizado con la colaboración de Gilead, intensivistas del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas y Sepsis han repasado las novedades y establecieron las necesidades de futuro para el mejor manejo del coronavirus en pacientes.

El doctor Ricard Ferrer, presidente de la SEMICYUC y jefe de Medicina Intensiva del Hospital Vall d Hebron (Barcelona), ha expuesto el trabajo actual en las UCI respecto a la administración de tratamientos antivíricos, con especial hincapié en el remdesivir y el plasma convaleciente.

«Los tratamientos que están recibiendo los pacientes en estos momentos son muy diferentes a los que se administraban hace un año. Es cierto que sigue habiendo mucha heterogeneidad entre regiones y países, pero empieza a haber certezas como que la respuesta inmunológica es clave tanto para la recuperación como en el fallecimiento de los pacientes», ha afirmado.

Para el doctor Ferrer, reducir la carga viral y aportar anticuerpos es clave, así como optar por tratamientos combinados con inmunomoduladores y corticoides. «El remdesivir administrado de forma precoz en pacientes hospitalizados que precisan oxigenoterapia reduce la progresión de la enfermedad. En las UCI, probablemente, debemos completar ese tratamiento que se ha iniciado en planta, pero no comenzarlo», ha resaltado. Con respecto al plasma convaleciente, aunque la evidencia aun no es sólida a su favor, «existen estudios tempranos que podrían sugerir que beneficiaría a un grupo de pacientes críticos concreto».

Precisamente la segmentación de los pacientes críticos se está viendo como una de las claves de cara a la efectividad de los tratamientos. El doctor Alejandro H. Rodríguez (Hosp. Joan XXIII, Tarragona) ha remarcado que la recomendación de tratamiento con dexametasona en pacientes COVID-19 necesitados de ventilación mecánica está basada en estudios de baja calidad por los posibles sesgos y faltas de ajustes.

«El impacto de los corticoides sobre la mortalidad en más de 2.000 pacientes críticos parece ser bifásico y diferente, según el tipo de paciente crítico. Solo se aprecia un beneficio claro en los más graves. La heterogeneidad de estos enfermos requiere de análisis especiales para definir fenotipos que, a su vez, aun no gozan de validez entre diferentes zonas geográficas», ha explicado.

Por último, el doctor David Andaluz (Hosp. HM Sanchinarro, Madrid) ha analizado la situación actual del uso de inmunomoduladores. Según ha comentado en su ponencia, los tratamientos iniciales frente a la tormenta de citoquinas fueron «exagerados y con poca evidencia científica». «Se ha comprobado que muchos fármacos que se usaron en las primeras semanas no permitían ningún beneficio clínico e incluso perjuicio, a excepción de los corticoides», ha agregado.

Una excepción sería el tocilizumab, un inmunomodulador que, un año después del inicio de la pandemia, se ha podido ver que disminuye ligeramente la mortalidad en pacientes graves. «Pero es un beneficio matizable, ya que son datos a costa de los pacientes que reciben corticoides», ha precisado.

Esto ha llevado a que en las UCI «no se puedan administrar actualmente tratamientos exclusivos de inmunomoduladores y deban ir siempre acompañados de corticoides, por lo que se ha perdido la oportunidad de poder estudiar vías con uso exclusivo de los primeros».

El control de la inflamación no es la única clave terapéutica en enfermos con COVID-19. «La tormenta de citoquinas existe, en niveles parecidos a los pacientes con shock séptico o sepsis grave. Pero esta elevación de citoquinas ocurre tanto con las de tipo inflamatorio como antiinflamatorio. Los pacientes con viremia que llegan a las UCI presentan elevaciones de citoquinas de ambos tipos y sería muy simple pensar que solo controlando un tipo ya veremos beneficios», ha recordado el doctor Andaluz.